simeu blog » Blog Archive » Cochrane Corner: I corticosteroidi nel trattamento dei pazienti affetti da sepsi

Inoltre, il desametasone possiede anche un ulteriore meccanismo d’azione (quello non genomico) dose-dipendente, che utilizza recettori presenti sui neuroni9,10. Di regola, proprio per rispettare il normale andamento della curva ipotalamo-ipofisaria, lo steroide andrebbe somministrato al mattino. Una valida alternativa potrebbe essere rappresentata dall’utilizzo di glucocorticoidi a lunga emivita, come il desametasone. Con una piccola donazione Aimac potrà continuare ad assicurare ascolto, informazione e sostegno psicologico ai malati e ai loro familiari nel faticoso percorso di cura. Quando il trattamento si conclude, alcuni pazienti accusano crampi muscolari per un breve periodo.

• Gli inibitori dell’aromatasi sono indicati nelle donne già in menopausa e che quindi non producono più estrogeni dalle ovaie, ma solo nei tessuti periferici, soprattutto quello adiposo.
• Nell’utilizzo dei farmaci immunosoppressori particolare prudenza e attenzione va riservata al paziente cirrotico, spesso già leucopenico e piastrinopenico, che potrebbe sviluppare sia infezioni opportunistiche che insufficienza midollare su base jatrogena (2,3).
• Gli effetti collaterali sono particolarmente marcati nei pazienti con anticorpi anti-MuSK, nei quali la terapia con anticolinesterasici è generalmente da evitare.
• Questo farmaco «inganna» i recettori occupando il posto riservato agli ormoni senza però agire come loro.

Nel 2017, in tempi non sospetti, il desametasone è stato incluso dall’OMS nella lista dei farmaci essenziali, caratterizzati da alta efficacia, buona sicurezza e convenienza anche economica nelle patologie prioritarie. Il desametasone risulta essere volte più potente del cortisolo, con una potenza genomica 25 volte maggiore e una potenza non genomica 5 volte maggiore. Ciò consente di raggiungere una pronta inibizione dell’acido arachidonico nello spazio di pochi minuti o secondi, ma la durata dell’efficacia si prolunga fino a 72 ore, in ragione di una emivita molto più lunga degli altri steroidi.

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Una valida alternativa al trattamento con analoghi LHRH può essere rappresentata dal trattamento con LHRH antagonisti o antagonisti del GnRH (per esempio il degarelix), specie nei pazienti a maggior rischio di flare-up o nei quali sia necessario ottenere più rapidamente la risposta terapeutica. Gli antagonisti del GnRH inibiscono direttamente l’LHRH a livello ipofisario attraverso un meccanismo di tipo competitivo e bloccano la secrezione di LH e FSH senza determinare effetti agonisti, consentendo pertanto di evitare il fenomeno del flare-up. Si utilizzano nelle donne in premenopausa con lo scopo di indurre una menopausa temporanea. Nelle donne con neoplasia mammaria con recettori ormonali positivi in fase iniziale di malattia, operate, la terapia può essere associata a un inibitore dell’aromatasi o a tamoxifene per 5 anni. Nelle donne con neoplasia mammaria con recettori ormonali positivi in fase avanzata di malattia, gli agonisti dell’LHRH vengono associati alla terapia endocrina indicata per la paziente. Gli inibitori dell’aromatasi impediscono la produzione degli estrogeni bloccando l’azione dell’enzima aromatasi indispensabile per la sintesi degli estrogeni a partire dagli ormoni sessuali maschili (androgeni), i quali vengono prodotti dalla corteccia surrenale anche nelle donne.

E’ preferibile utilizzare la neostigmina per via intramuscolare, che ha minori effetti collaterali ed induce una risposta clinica più tardiva (circa minuti) ma più duratura (per circa un’ora). E’ importante sottolineare la positività del test farmacologico si osserva in altri disturbi della trasmissione neuromuscolare, soprattutto di tipo post-sinaptico (es. miastenie congenite) e, in forma minore, in pazienti con malattia del motoneurone. La MG con anticorpi anti-AChR si associa frequentemente ad alterazioni del timo, quali l’iperplasia follicolare ed il timoma, che svolgono un ruolo importante nella patogenesi della malattia. L’iperplasia timica è tipicamente associata alla forma ad esordio giovanile che è più frequente nelle donne. Essa è costituita dall’espansione della midollare e del tessuto perivascolare del timo, dove si riscontra la presenza di follicoli linfatici con centri germinativi.

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Infine la plasmaferesi o la terapia con immunoglobuline umane per via endovenosa vengono riservate a casi particolarmente gravi, resistenti alla terapia convenzionale o dove questa risulta controindicata. La plasmaferesi e l’infusione di immunoglobuline vengono utilizzate come terapia di emergenza, nelle fasi di peggioramento della MG (incluso il peggioramento iniziale da steroidi) e, più raramente, come trattamenti periodici, in casi selezionati che non rispondono o non tollerano gli immunosoppressori. La plasmaferesi riduce rapidamente la concentrazione degli anticorpi responsabili della MG; le immunoglobuline ad alto dosaggio hanno numerosi effetti sul sistema immunitario che inibiscono la produzione e gli effetti degli stessi anticorpi. La durata della risposta è di circa 3-5 settimane e, pertanto, questi trattamenti non sostituiscono, di regola, la terapia immunosoppressiva farmacologica. La loro rapida efficacia li rende estremamente utili nelle forme più gravi di MG, e in associazione al prednisone ad alte dosi, nel trattamento delle crisi respiratorie. In caso di scarsa risposta allo steroide o, più comunemente, quando sono necessari alti dosaggi per controllare la malattia è consigliabile l’utilizzo di immunosoppressori quali azatioprina, micofenolato mofetile, ciclosporina, e, nei pazienti non responsivi, ciclofosfamide.

• Lo steroide (prednisone o metilprednisolone) a dosaggio spesso generoso rappresenta il farmaco imprescindibile per spegnere l’aggressione immuno-mediata e controllare l’epatite acuta sotto il profilo biochimico e florida dal punto di vista istologico (1-3).
• I più frequenti effetti collaterali della fototerapia sono l’invecchiamento cutaneo e un maggior rischio di tumore della pelle.
• Va sottolineato che queste raccomandazioni sono basate su trial di efficacia in pazienti umani e su esperienze cliniche nei cani.
• In clinica, dunque, vengono utilizzati, in particolare in caso di recidiva, nella pausa tra un ciclo di chemioterapia e l’altro.

Verosimilmente, i risultati dello studio dovranno essere tenuti in stretta considerazione nelle prossime linee guida. La terapia sintomatica si basa su l’uso degli anticolinesterasici; la piridostigmina bromuro (Mestinon®) è il farmaco più utilizzato. Con l’eccezione dei pazienti con anticorpi anti-MuSK, una risposta alla piridostigmina si osserva nella quasi totalità dei soggetti con MG, sebbene l’efficacia e il dosaggio ottimale variano notevolmente da caso a caso. L’effetto del farmaco inizia dopo minuti dall’assunzione e termina dopo circa 4 ore, per cui sono necessarie più dosi nel corso della giornata. Crampi muscolari e addominali, diarrea, aumento della salivazione e delle secrezioni bronchiali sono gli effetti collaterali più comuni che generalmente scompaiono con la riduzione del dosaggio.

Che cosa sono gli steroidi

A differenza dell’azatioprina, mofetil micofenolato è notoriamente teratogeno per cui non deve essere utilizzato nelle giovani donne che vogliono avere figli. Solitamente la remissione è mantenuta nel tempo con azatioprina (o analogo) in monoterapia, oppure azatioprina associata a dosaggi molto bassi di steroide (sino a 2-4 mg/die). Altri farmaci di secondo livello, meno utilizzati, sono i farmaci anti-rigetto quali ciclosporina e tacrolimus, da riservare a pazienti selezionati (11). Nell’utilizzo dei farmaci immunosoppressori particolare prudenza e attenzione va riservata al paziente cirrotico, spesso già leucopenico e piastrinopenico, che potrebbe sviluppare sia infezioni opportunistiche che insufficienza midollare su base jatrogena (2,3). La timectomia è in uso da molti anni, soprattutto nella MG associata ad anticorpi anti-AChR. Nei altri casi anti-AChR positivi, soprattutto con esordio giovanile, la chirurgia del timo, pur in assenza di studi controllati, è stata praticata come un’opzione terapeutica in grado di migliorare significativamente il decorso clinico e di ridurre la necessità di terapia steroidea ed immunosoppressiva.

Qualche volta la mancata risposta allo steroide può verificarsi a causa della scarsa aderenza ad un regime terapeutico aggressivo che determina effetti collaterali anche cosmetici particolarmente spiacevoli (acne, irsutismo, gibbo, strie rubrae), specie nelle prime fasi, se i dosaggi non sono sapientemente calibrati. In tali contesti budesonide al posto degli steroidi classici potrebbe essere utile, qualora l’entità della flogosi Oxandrolone in italia epatica non sia particolarmente elevata. Lo steroide (prednisone o metilprednisolone) a dosaggio spesso generoso rappresenta il farmaco imprescindibile per spegnere l’aggressione immuno-mediata e controllare l’epatite acuta sotto il profilo biochimico e florida dal punto di vista istologico (1-3). Gli indici ematici di risposta al trattamento da monitorare con attenzione sono i valori di transaminasi ed i livelli di IgG.

Potenziali effetti collaterali

Lo studio è destinato a cambiare la pratica clinica corrente della terapia di tale vasculite ed è raccomandato dalle ultime linee guida della Società Europea di Reumatologia (EULAR), di cui il prof. Salvarani è stato uno degli autori. Nelle linee guida ASCO 2019, la salute dell’osso è stata considerata molto importante nel paziente metastatico lungosopravvivente, che in assenza di terapie protettive per l’osso possono avere conseguenze negative a lungo termine. Sono una nuova classe di composti che hanno la caratteristica di essere assunti per via orale; garantiscono, inoltre, un’alternanza terapeutica ai pazienti che per vari motivi non possono utilizzare i farmaci biologici. TazaroteneAppartenente alla famiglia dei retinoidi, agisce normalizzando la proliferazione delle cellule cutanee responsabili della formazione delle chiazze. Può essere considerato un valido trattamento topico nella psoriasi a placche, garantisce un buon grado di sicurezza. Durante il trattamento si può manifestare prurito e eritema, risulta molto efficace se associato ai cortisonici topici.

In questo caso possono essere somministrati sia in bolo (in dose massiva non frazionata nel tempo) sia goccia a goccia (durata dell’infusione circa 30 minuti). Gli steroidi possono essere somministrati anche attraverso il catetere venoso centrale che viene inserito sotto cute in una vena vicino alla clavicola. La terapia della MG va adattata, per quanto possibile al singolo paziente, tenendo conto della gravità dei deficit, anticorpi associati, patologia timica, età del soggetto e comorbidità.